针对乙肝抗病毒药物的治疗，目前只有综合考量下最适合个人的药物，没有获得统一标准的最好的药物。对于初始治疗患者，应当首选强效、低耐药药物。目前国内慢乙肝指南共同推荐的一线口服抗病毒药物是艾米替诺福韦（TMF）、富马酸替诺福韦酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)和恩替卡韦(ETV)这四种，医生会根据患者的具体情况选择最合适的方案。[1]
一线口服抗病毒药物介绍
一、 艾米替诺福韦（TMF）
在TMF三期试验中，无论是e抗原阳性还是阴性的患者，4周时HBV DNA均下降近3个log，展示出患者在使用TMF的初期病毒快速下降的优势。而随着试验的继续，病毒的下降幅度也持续增加，48周时e抗原阳性组患者的HBV DNA下降近6个log，而阴性患者的下降幅度也超过了5个log[2]。
随着治疗的持续进行，TMF的病毒应答率也在持续升高。持续应用TMF治疗5年，有95.2%的患者HBV DNA达到20 IU每毫升以下，而使用TDF 2年后换用TMF的患者，也有94.1%的患者病毒下降到20 IU每毫升以下[3]。
TMF治疗的患者，e抗原的转阴率同样持续升高，到5年时累积e抗原转阴率高达68%[3]。
通过分析TMF三期和四期试验中满足e抗原阴性，同时表面抗原在3000以下的优势患者数量，经过5年的TMF治疗，优势人群占比从基线的23%上升到了63%。由此可见，TMF能帮助更多的患者实现追求功能性治愈的“适合条件”[3]。
二、 富马酸替诺福韦酯（TDF）
TDF可以强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率。TDF耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0。且TDF安全性较好，在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示，使用TDF的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险。在拉米夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替卡韦耐药或多药耐药患者中，TDF的病毒学应答率仍高达70%~98%，且随着治疗时间的延长，病毒学应答率逐渐升[1]。
三、 富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
TAF可以强效抑制病毒复制，长期应用TAF治疗的疗效与TDF相比，病毒学应答率相似，生物化学应答率更优。TAF安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF，但可能有影响脂质代谢的风险。TAF可在恩替卡韦部分病毒学应答的患者中应用，我国一项前瞻性研究显示，换用TAF治疗24周后完全病毒学应答率和ALT复常率较继续恩替卡韦治疗显著升高[1]。
四、 恩替卡韦（ETV）
ETV可以强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。在初治CHB患者中，ETV5年累积耐药发生率1.2%。它的安全性较好，在随访10年的全球多中心队列研究中，仅0.2%应用ETV的患者出现严重不良反应[1]。
抗病毒药物的治疗过程中需要定期检测HBV DNA定量，以便及时发现病毒学突破、低病毒血症及应答不佳者，并尽早给予挽救治疗。NAs耐药者改用Peg-IFN-α联合治疗的应答率较低。[1]
一般来说，大部分患者需要长期NAs治疗，停药后病毒学复发率高。对HBeAg阳性CHB，HBV DNA检测不到、HBeAg血清学转换后，HBsAg＜100IU/mL可以降低停药后复发风险。对HBeAg阴性CHB，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和（或）出现抗- HBs，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药。[1]
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参考资料
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》
Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–16.
Zhihong Liu et al. APASL 2025 Abstract No. 14249
